„МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР СИНУМЕД“ АД
Седалище и адрес на управление: гр. Пловдив, ул. „Стойчо Мушанов“ № 69
ЕИК: 204680033, тел: 0878 181301, e-mail: online@sinumed.net
ФОРМУЛЯР ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ
ЗА ОКАЗВАНЕ НА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ ОТ РАЗСТОЯНИЕ
(съгласно чл. 6б от Закона за лечебните заведения и чл. 87 – 92 от Закона за здравето)
РАЗДЕЛ I. ДАННИ ЗА ПАЦИЕНТА И МЕДИЦИНСКИЯ СПЕЦИАЛИСТ
|
Пациент (три имена): |
|
|
ЕГН / ЛНЧ / Дата на раждане: |
|
|
Постоянен / Настоящ адрес: |
|
|
Телефон и електронна поща: |
|
|
Законен представител / Попечител (попълва се при пациенти под 18 г. или поставени под запрещение): |
|
|
Консултиращ медицински специалист (лекар): |
Специалист по УНГ болести в „Медицински център Синумед“ АД; |
РАЗДЕЛ II. ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА ОТНОСНО ДИСТАНЦИОННАТА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ
Моля, запознайте се внимателно с посочената по-долу информация преди да дадете своето съгласие за провеждане на медицинската консултация/преглед от разстояние:
1. Обхват и характер на дистанционната помощ:
Медицинската помощ от разстояние е дистанционна здравна услуга, осъществявана чрез сигурни информационни и комуникационни технологии, която в конкретния случай обхваща: разглеждане и анализ на предоставената от Вас информация и описание на симптоми; интерпретация на приложени медицински изследвания (лабораторни резултати, образни изследвания, епикризи); формулиране на първоначално медицинско становище/диагноза; даване на препоръки за лечение и/или назначаване на терапия и издаване на електронни медицински документи (амбулаторни листове, други медицински документи) съгласно законодателството.
2. Разумни алтернативи и очаквани резултати:
Основната алтернатива на дистанционната консултация е провеждането на класически присъствен (физически) медицински преглед в амбулаторни или болнични условия. Очакваният резултат от дистанционната помощ е получаване на навременна лекарска консултация, оптимизиране на диагностичния процес и назначаване или коригиране на лечение без необходимост от физическо присъствие.
3. Потенциални рискове и ограничения на дистанционната помощ:
С оглед естеството на дистанционния контакт, Вие следва да отчетете следните специфични особености и рискове:
- Липса на пряк физически преглед: При дистанционната помощ лекарят няма възможност за директен клиничен преглед (палпация, аускултация, перкусия и др.), което в определени случаи може да затрудни поставянето на окончателна диагноза или да наложи насочване за присъствен преглед.
- Зависимост от предоставената от Вас информация: Точността на медицинското становище зависи изцяло от пълнотата и верността на изложените от Вас оплаквания, симптоми и приложени изследвания.
- Технически фактори: Възможни са смущения в интернет връзката, софтуерни прекъсвания или компрометиране на качеството на изпратените графични/текстови файлове.
4. Неприложимост при спешни състояния:
! ВАЖНО: Дистанционната помощ НЕ Е предназначена за спешни, животозастрашаващи състояния. При внезапно и рязко влошаване на здравето, затруднено дишане, остра гръдна болка, загуба на съзнание, масивен кръвоизлив или травма следва незабавно да позвъните на тел. 112 или да потърсите най-близкото звено за спешна медицинска помощ.
5. Задължения на пациента за предоставяне на информация:
За гарантиране на Вашата безопасност и качеството на медицинската помощ, Вие сте длъжни да предоставите своевременно, точно и изчерпателно:
- Всички налични данни за Вашето здравословно състояние и история на заболяването;
- Информация за съпътстващи хронични заболявания, алергии, диспансеризация, провеждани до момента лечения и хирургични интервенции;
- Пълен и точен списък на приеманите в момента лекарствени продукти, хранителни добавки и рискови фактори;
- Оригинални или четливи копия от изследвания, направени от акредитирани лаборатории и диагностични структури.
6. Правомощия на медицинския специалист за прекратяване на консултацията:
Медицинският специалист взема самостоятелно решение за оказване на помощта за всеки отделен случай и носи професионална отговорност за нейното качество. Лекарят има правото и законовото задължение да откаже или незабавно да прекрати дистанционната консултация, ако прецени, че не може да гарантира сигурността и качеството на диагностично-лечебния процес, като в този случай Ви насочва към присъствен преглед или специализирано звено.
7. Право на пациента на отказ и прекратяване по всяко време:
Вие имате право по всяко време, без да посочвате причини и без това да засяга правото Ви на последващо медицинско обслужване, да прекратите дистанционната консултация или да откажете предложеното лечение/терапия.
8. Защита на личните данни, медицинска тайна и достъп до НЗИС:
Всички медицински специалисти и служители на „Медицински център СинуМед“ АД са обвързани със задължение за опазване на професионална и медицинска тайна. Предоставените здравни данни и медицински записи се обработват съгласно Регламент (ЕС) 2016/679 (ОРЗД), Закона за защита на личните данни и ЗЗдр при строги технически мерки за сигурност. С настоящото съгласие потвърждавате, че лекуващият лекар има право на достъп до Вашите електронни здравни записи в Националната здравноинформационна система (НЗИС) за нуждите на консултацията съгласно чл. 6б, ал. 8 от ЗЛЗ.
9. Индивидуални разходи и заплащане:
Стойността на дистанционната медицинска услуга е в размер, определен в утвърдения Ценоразпис на лечебното заведение. Заплащането се извършва предварително или съгласно правилата на платформата по електронен път, за което се издава съответният първичен счетоводен документ.
РАЗДЕЛ III. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ ОТ ПАЦИЕНТА
Долуподписаният/ата ……………………… (три имена на пациента), ЕГН: ……………, декларирам, че:
- Бях подробно, своевременно и на разбираем език запознат/а с характера, обхвата, очакваните резултати, възможните рискове и ограниченията на медицинската помощ от разстояние.
- Имах възможност да задам своите въпроси към медицинския специалист и получих изчерпателни и удовлетворяващи ме отговори.
- Разбирам ограниченията на медицинската помощ от разстояние, произтичащи от липсата на непосредствен физически преглед.
- Декларирам, че предоставените от мен данни за здравословното ми състояние, оплаквания, анамнеза и приложени изследвания са пълни, верни, точни и актуални.
- Информиран/а съм, че дистанционната помощ не се прилага при спешни състояния и че лекарят може мотивирано да откаже или прекрати дистанционната консултация и да ме насочи към присъствен преглед.
- Информиран/а съм за стойността на услугата в евро (EUR) и финансовите условия за нейното предоставяне.
- Запознат/а съм с правото си по всяко време да прекратя дистанционната помощ и да оттегля съгласието си.
- Запознат/а съм с условието, че платената цена на услугата подлежи на връщане единствено, ако в срок от 24 часа след потвърждаване на заявката за извършване на услугата, се откажа от поисканата медицинска помощ от разстояние.
Въз основа на горното, с настоящото:
ДАВАМ СВОЕТО ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ да ми бъде оказана медицинска помощ от разстояние (дистанционна консултация/преглед) от медицински специалист в „Медицински център СинуМед“ АД.
РАЗДЕЛ IV. СЪГЛАСИЕ ПРИ ПАЦИЕНТИ ПОД 18 ГОДИНИ ИЛИ ПОСТАВЕНИ ПОД ЗАПРЕЩЕНИЕ
(попълва се само в приложимите хипотези съгласно чл. 87, ал. 2–4 от Закона за здравето)
В качеството ми на родител / настойник / попечител на малолетното / непълнолетното / поставеното под запрещение лице, посочено с три имена на детето/пациента и ЕГН в заявката за дистанционна консултация:
ДАВАМ ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ за оказване на медицинска помощ от разстояние на представляваното от мен лице при описаните по-горе условия.
(При непълнолетни лица на възраст от 14 до 18 г. съгласно чл. 87, ал. 2 от Закона за здравето е необходимо както съгласието на непълнолетния, така и съгласието на родителя/попечителя):
РАЗДЕЛ V. УДОСТОВЕРЯВАНЕ И ПОДПИСВАНЕ
Настоящото информирано съгласие е потвърдено чрез приемането му в пациентския профил на платформата на „Медицински център СинуМед“ АД.